お名前（漢字）	（※全角漢字）	姓	名　 例：山田 一郎
お名前（かな）	（※全角ひらがな）	せい	めい 例：やまだ いちろう
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性別	（※）	男性　女性
生年月日	（※ 半角数字）	西暦年 月 日 例: 1970年11月06日
サービス内容	（※）
		3ヶ月間（1.98万円） 6ヶ月間（3.3万円） 1年間（5.4万円）